G‧N‧M

● Case：

a 58 y/o female came to ER due to dyspnea

P'ts ECG：

What will you think？

follow by P'ts CXR：

P'ts chest CT：

Cardiac Tamponade (Massive Pericardial Effusion)：

● Tamponade is a true emergency

● Clinical Features：

The most common complaints are dyspnea and decreased exercise tolerance.

● Physical findings：

→ Tachycardia

→ Low systolic blood pressure

→ Narrow pulse pressure

→ Pulsus paradoxus

   (apparent dropped beats in the peripheral pulse during inspiration)

→ Neck vein distension

→ Distant heart sounds

→ Right upper quadrant pain 

   (due to hepatic congestion)

● Chest X-ray：

May or may not show an enlarged cardiac sihouette

● ECG：

→ Tachycardia

→ Low-voltage QRS complexes

→ Electrical alternans

   (beat-to-beat variability in the amplitude of the P and R waves unrelated to inspiratory cycle)

→ ST-segment elevation with PR-segment depression may be present

● Echocardiography is the diagnostic test of choice and bedside ultrasound may facilitate a rapid diagnosis

● ECG note：

Massive pericardial effusion (tamponade) produces a triad of:

→ Low voltage

→ Electrical alternans

→ Tachycardia

● Low voltage：

Mechanisms：

→ The "damping" effect of increased layers of fluid, fat or air between the heart and the recording electrod

→ Loss of viable myocardium

→ Diffuse infiltration or myxoedematous involvement of the heart

→ example：

● Electrical alternans：

Mechanisms：

→The alternating QRS voltage is produced by the heart swinging backwards and forwards within a large fluid-filled pericardium

→Example：

● Memo：

→ 心電圖是很好的參考工具，不是絕對診斷工具。以前老師教的筆記，心電圖雖然在各種臨床狀況，都會有些特色變化，但仍要謹記，許多變化都不一定會出現，最常見的變化仍是心律不整，過快或過慢。像心包膜填塞或肺栓塞，最常見的還是心搏過快；顱內壓上升雖然也有許多變化，但最常見的還是心搏過慢。

→ 老師教導看一張X光，要能描繪出這個病人的故事；私心同樣也可以應用在心電圖上，挺有用的，有機會分享。

→ 很久很久以前，出生之犢入臨床時，以為自己的角色扮演，努力做好醫囑就好；直到遇到了一個病患，學了慘痛的一課。

病患意識混亂躁動，無法明確表達對談；體溫約莫34度左右(年代久遠不太可考許多數值)？瘋狂抱怨頭痛及肚子痛，不停的喊著痛和搥著床，無法配合也對治療沒有太大的反應。

當時，沒有醫囑，我真的不知道該如何是好？不知道該如何幫助病人？病程進展到最後，差一點就要失去病人！

這個打擊真的很大，萬念俱灰只想放棄臨床，離開醫療業。

老師那時沒留我也沒趕我，只問我：「是否從這病人身上，學了點什麼？」

「如果還有同樣的下一個病人，遇到了沒學到這些的人，會不會也許死掉？但如果能遇到的是你呢？」

很慘痛的教訓，我終於開始思考，沒有醫囑也能做的事情，也能幫助病人的方法。

原來思考邏輯真的很重要，有想法後，配合臨床的身評和理學檢查，真的可以改變許多事情。

也更因為這病人，直觀的心電圖學，成為自己的興趣。臨床遇上了很多的好老師，輔學了些看片子，超音波的小技巧。

回頭再看這教訓，其實原來病人已經透露出，許多該留意的評估、暗示，她同樣也是很嚴重的心包膜填塞。

如果當時我會身評技巧，會看這病人的心電圖或是片子，甚至拿起超音波探頭放上去；

我想結果會改變改變很多很多。

謝謝，一路走來很幸運遇見的好老師，還有教會我許多事情的生命，讓一切不一樣！

參考資料：

Tintinalli's EMERGENCY MEDICINE MANUAL 7th edition